Les psys et psychothérapies

Les différentes psychothérapies

L’approche psychodynamique (psychanalytique)

L’approche psychodynamique s’appuie sur la théorie psychanalytique incluant le transfert1). Née des travaux de Sigmund Freud, elle s’est récemment diversifiée dans sa pratique, avec de nombreuses variantes cliniques (psychanalyse, thérapie psychanalytique, thérapie brève psychodynamique, thérapie interpersonnelle psychodynamique…).

Ces thérapies ont pour objectif des changements profonds et durables chez le patient. Elles cherchent à les susciter par l’utilisation du langage et font donc partie des thérapies dites verbales. Elles sont utilisées comme outil de (re)construction de la personne.

Les psychothérapies psychanalytiques sont des traitements d’au moins un an, avec une ou plusieurs séance(s) par semaine, visant à des changements de la structure et de l’organisation psychique.

Les psychothérapies psychodynamiques brèves, de 40 séances ou moins, sont plus souvent centrées sur un événement. Elles se sont essentiellement développées aux Etats-Unis et sont peu pratiquées actuellement en France.

Chez l’enfant, l’application de la psychanalyse repose sur la valeur symbolique du jeu (dessins, jouets représentant des êtres humains, des animaux…). Le jeu est également un moyen pour l’enfant de se défendre des affects qu’il éprouve dans la situation thérapeutique.

La formation des thérapeutes tient compte de la diversité des techniques. Elle comporte une analyse personnelle, la supervision de plusieurs cas et un enseignement théorique, rarement intégré dans un enseignement universitaire en France. Elle s’adresse à des personnes ayant déjà une formation universitaire et clinique et s’étale sur 5 à 8 ans.

TechniqueDéfinition
PsychanalyseMéthode d’investigation consistant dans la mise en évidence de la signification inconsciente des paroles, des actions, des productions imaginaires (rêves, fantasmes, délires) d’un sujet, méthode fondée sur les libres associations du sujet qui sont le garant de la validité de l’interprétation.
Thérapie psychanalytiqueMéthode psychothérapique fondée sur l’investigation consistant à mettre en évidence la signification inconsciente des paroles, des actions, des productions imaginaires d’un sujet. Cette méthode est spécifiée par l’interprétation contrôlée des mécanismes de défense, de la résistance, du transfert et du désir ainsi que par une dynamique des processus identificatoires
Thérapie brève psychodynamique (en moyenne 12 séances au rythme d’une séance par semaine)Interventions thérapeutiques spécifiques concernant un «état » ou un « problème » spécifique pour obtenir la modification de cet état ou la résolution du problème.
Thérapie interpersonnelle psychodynamique (10 à 12 séances)L’accent est mis sur les expériences psychosociales et interpersonnelles du patient.

L’approche cognitivo-comportementale

Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) se sont appuyées tout d’abord sur l'étude scientifique du comportement (Béhaviorisme) et les théories de l’apprentissage. Elles ont ensuite pris pour référence les théories cognitives du fonctionnement psychologique, et en particulier le modèle du traitement de l’information. Les études actuelles portent sur les émotions.

L’étape préalable est l’analyse des relations entre les « comportements-problèmes », les pensées, les émotions et l’environnement social et physique. Le thérapeute adapte ensuite au patient les différentes techniques relatives aux théories de cette approche.

La relation thérapeutique se fonde sur « l’ici et maintenant », la sélection avec le patient de problèmes concrets à résoudre et une démarche thérapeutique établie en commun.

Deux principes sont appliqués pour favoriser la réussite de cette démarche : la segmentation de la difficulté, en classant les étapes à affronter, et la valorisation des comportements positifs du patient par le thérapeute.

Les TCC se pratiquent sur une base de 10 à 25 séances dont la durée varie selon les troubles de 45 minutes à 3 heures.

De nombreuses techniques de TCC ont été adaptées à l’adolescent et l’enfant, selon l’âge et avec le soutien de manuels spécifiques.

Les TCC se sont développées en France à partir des années 1970 grâce à des associations privées qui assurent une formation initiale et continue sous la forme d’ateliers et de congrès. Cette formation est destinée aux psychiatres, médecins généralistes, psychologues, infirmiers spécialisés en psychiatrie et certaines professions paramédicales.

Depuis quelques années, des diplômes universitaires valident un enseignement théorique de trois ans. Cette formation est complétée par la supervision de plusieurs cas et la réalisation d’un mémoire.

TechniqueDéfinition
Thérapie cognitiveThérapie fondée sur la modification des schémas cognitifs et du traitement de l’information
Thérapie comportementaleThérapie fondée sur les principes du conditionnement et de l’apprentissage social
Thérapie cognitivo-comportementaleThérapie fondée à la fois sur les théories de l’apprentissage et la modification des schémas cognitifs
Thérapie EMDR (Eye movement desensitization and reprocessing)Thérapie de désensibilisation par les mouvements oculaires et le retraitement de l’information
Thérapie cognitivo-comportementale de groupe ou de coupleLa plupart des TCC peuvent être pratiquées en individuel, en groupe ou en couple selon les indications et les cas particuliers
Thérapie familiale cognitivo-comportementaleElle est surtout utilisée dans l’approche familiale psycho-éducationnelle des psychotiques dans une perspective de réhabilitation psychosociale et dans le traitement de certains troubles de l’enfant et de l’adolescent, notamment l’autisme et les troubles externalisés (hyperactivité, troubles des conduites)

L’approche familiale ou de couple

Dans l’approche familiale, la famille est considérée comme une collectivité de personnes présentant des schèmes comportementaux, émotionnels et cognitifs qui peuvent être perturbés par l’existence de troubles mentaux de l’un de ses membres. Les perturbations observées au sein de la famille sont toujours considérées comme secondaires à la maladie, et non pas comme à l’origine du trouble.

Les thérapies familiales ou de couple peuvent s’appuyer sur plusieurs principes : psychodynamique, écosystémique, comportementaux et cognitifs, … Elles intègrent diverses techniques dont la psycho-éducation, tant familiale que conjugale : les thérapeutes informent la famille des caractéristiques de la maladie, de son évolution, de son traitement et des attitudes adaptatives à adopter face aux perturbations liées à la maladie.

Les thérapies familiales se sont développées en France dans les années 1970. Les consultations sont ponctuelles ou répétées. Elles réunissent au moins deux personnes faisant partie du contexte de vie d’un ou plusieurs patients. Le thérapeute privilégie l’objectivation des symptômes, des conduites et des émotions, le partage des expériences de vie, ou l’élargissement des réseaux familiaux.

Dans certaines thérapies de type cognitivo-comportementale, il s’agit d’élaborer des formes de rencontres (individu, couple, famille, …) ajustées à chaque objectif à traiter. Dans d’autres thérapies de type écosystémique, il s’agit de co-création entre les membres de la famille et le thérapeute, qui ne peuvent se réduire à des programmes préalablement formatés.

Les thérapeutes souhaitant être membre titulaire de la Société française de thérapie familiale doivent justifier de 4 années de formation théorique (200 heures par an) et de pratique en thérapie familiale ou de couple. Cette formation est ouverte aux psychiatres, médecins généralistes, infirmiers, psychologues, travailleurs sociaux et éducateurs spécialisés. Certaines universités proposent des modules d’enseignement de thérapie familiale en fin de cursus d’études en psychiatrie ou psychologie clinique.

Principaux courantsDéfinition
Thérapies de couple et de famille psychodynamiquesCentrées sur l’insight et/ou les expériences affectives, l’analyse de résistances, les mouvements inter-transférentiels, les processus inter-fantasmatiques, l’accès aux processus inconscients. Elles débouchent fréquemment sur des perspectives intergénérationnelles ou multigénérationnelles.
Thérapies de couple et de famille écosystémiquesCentrées sur l’amélioration des communications dans l’ici et maintenant, sur des prescriptions paradoxales, des résistances, des symptômes et des tâches, tous nécessaires pour la prise en considération de l’écosystème. Elles peuvent prendre des formes structurales, stratégiques, narratives, centrées sur la solution.
Thérapies de couple et de famille cognitivo-comportementalesCentrées sur l’amélioration des conduites et des cognitions, l’évaluation et la suppression des symptômes, l’atténuation de l’expression des émotions critiques et hostiles, la gestion du stress, l’apprentissage des habiletés aux relations sociales
Psycho-éducation familialeCentrée sur l’information à propos des troubles, des maladies, des traitements et des attitudes adaptatives à adopter face aux perturbations liées à la maladie
Thérapies familiales humanistesCentrées sur les attentes et la personnalité des patients, leurs aptitudes à l’autonomisation et leur capacité à choisir de maintenir les symptômes ou de s’en dégager
Thérapies familiales éclectiques et intégrativesCentrées sur l’ajustement des méthodes, des techniques et des théories en fonction des exigences des familles et des projets thérapeutiques
Thérapies familiales pour familles non volontairesCentrée sur l’apprentissage des contextes sociaux au sein desquels émerge la demande de soins ou l’injonction thérapeutique : la famille comme méta-thérapeute qui aide les thérapeutes
Thérapies multifamiliales comportementales et cognitivesCentrées sur l’échange d’informations, sur l’entraide, le partage des problèmes et des moyens d’y faire face, le développement de la solidarité inter-familiale
Thérapies psychosociales psychodynamiquesCentrées sur le psychodrame d’inspiration psychanalytique, les jeux de rôles, leur interprétation transférentielle
Thérapies psychosociales comportementales et cognitivesCentrées sur l’apprentissage des habiletés sociales, de la réhabilitation socioprofessionnelle, de la gestion du stress

Comparatif des différentes psychothérapies

Le tableau suivant est tiré d'un rapport de l'INSERM2), comparant les différentes psychothérapies.

PathologiePsychanalyse et approche psychodynamiqueTCC (Thérapies cognitivo-comportementales)Thérapie familiale et de couple
Schizophrénie
Phase aiguërésultats non significatifsefficacité modérée et à court termeefficace sur le taux de rechute à deux ans
Stabiliséepeu ou pas d'effetrésultats positifsefficace sur le taux de rechute à deux ans
Troubles de l'humeur
Dépression modérée chez l'adulteTPB et TI : résultats positifsefficacité supérieure aux antidépresseurs?
Dépression modérée, sujet agépas de résultat significatifefficace?
Dépression majeureassociée à antidépresseur, effet bénéfique significatifefficace associée à la pharmacothérapieintérêt significatif
Dépression majeure avec TSTI : effet positif??
Trouble bipolaire?présomption d'efficacitéefficacité de l’approche psycho-éducative conjugale associée à un traitement médicamenteux
Troubles anxieux
Agoraphobie?efficace?
Trouble paniqueTPB + antidépresseur : efficaceefficace?
Anxiété généraliséemoins efficace que les TCCefficace?
Phobie sociale?efficacité similaire à la pharmacothérapie?
Stress post-traumatiqueTPB efficaceTCC et EMDR efficaces?
Trouble obsessionnel compulsifefficacité supérieure ou égale à la pharmacothérapieefficace?
Phobie spécifique?présomption d'efficacité?
Troubles de la personnalité
Tous troubles confondusefficace??
Personnalité borderlineefficaceefficace?
Personnalité antisociale associée à dépressionefficaceefficace?
Personnalité évitante ou dépendanteTPB efficaceprésomption d'efficacité?
Dépendance à l'alcool?efficacité à confirmerefficacité à confirmer ; il est préférable de faire participer la famille
Troubles des comportements alimentaires
Anorexie mentaleefficacité pour 33% des patientes ?pas d’efficacité sur les symptômes mais présomption d’efficacité pour la prévention des rechutesefficace chez des patientes pour lesquelles l’anorexie a débuté avant l’âge de 19 ans et ayant moins de 3 ans d’évolution de leur trouble
Boulimieefficacité pour 25% des patientes ?efficace à court terme, meilleure si associée à pharmacothérapiepas d'avantage évident
Troubles de l'enfant et de l'adolescent
Autisme infantile?voir thérapies familiales (parents associés aux TCC)efficace si administrés à un stade précoce ; amélioration du QI
TDA/Hamélioration dans 62% des casvoir thérapies familiales (parents associés aux TCC)efficaces associées à médicaments et formation des parents
Trouble des conduitesamélioration dans 62% des cas?il faut combiner l'apprentissage parental et l'entraînement de l'enfant à la résolution de ses problèmes
Dépression modéréeamélioration probable si le patient est jeuneprésomption d'efficacité?
Troubles anxieuxamélioration probable si le patient est jeuneprésomption d'efficacité, renforcée si participation des parentsintérêt significatif, renforcé si participation des parents
Troubles émotionnelsamélioration??

? : pas d'information, efficacité pas étudiée
EMDR : Eye Movement Desensitization and Reprocessing
QI : Quotient Intellectuel
TCC : Thérapies cognitivo-comportementales
TI : thérapie interpersonnelle
TPB : thérapie psychodynamique brève
TS : tentative de suicide

Douance et pathologies

Jeanne Siaud-Facchin, dans son livre « trop intelligent pour être heureux ? L'adulte surdoué » a recensé plusieurs erreurs de diagnostic assez fréquemment faites par les professionnels peu informés et mal formés à la douance, et confrontés à un surdoué / un zèbre. Parmi ces erreurs diagnostiques, on peut citer :

  • La schizophrénie
  • Le trouble bipolaire, ou psychose maniaco-dépressive
  • La pathologie borderline ou état-limite
  • Le TDA/H
  • La dépression, le trouble anxieux, la phobie qui seront correctement diagnostiqués mais dont l'organisation ne sera pas comprise

Il est fréquent qu'un professionnel ne comprenne pas l'aménagement spécifique de la personnalité d'un surdoué / un zèbre, fasse un diagnostic erroné, prescrive un traitement inadapté qui peut être lourd, voire refuse d'entendre la possibilité d'une douance. Il y a bien sur aussi des professionnels qui savent prendre en compte les particularités des surdoués / des zèbres.

Ceci dit, il semble que les surdoués / les zèbres soient assez fréquemment affectés d'un certain nombre de troubles qui ne seraient pas forcément tous étiquetés comme étant des pathologies, mais qui sont néanmoins gênants voire handicapants. On peut citer :

Après un diagnostic de douance, il pourrait être envisagé un dépistage des troubles fréquents chez les surdoués / les zèbres (et une remise en question des diagnostics précédents).

Les thérapies alternatives

Les thérapies alternatives sont très nombreuses, et il serait illusoire d'essayer d'être exhaustif. Il est possible de citer :

Annexes

Articles connexes

Liens externes

Bibliographie

Mots clés

Notes et références

1) Le transfert désigne le fait qu'une personne se met à actualiser (projeter dans le présent) sur une autre personne, des désirs ou des situations inconscients, liés à son propre passé
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